مقدمه

درمان فشاری یکی از روش‌های فیزیکی متداول در مدیریت اختلالات وریدی و لنفاوی اندام تحتانی است. این درمان در شرایطی مانند واریس، لنف‌ادم، اگزمای وریدی، زخم‌های وریدی، ترومبوز وریدهای عمقی (DVT) و سندرم پس از ترومبوز به‌کار می‌رود. روش‌های مختلفی برای اعمال فشار وجود دارد: بانداژهای الاستیک و غیرالاستیک، چکمه‌ها، جوراب‌ها و دستگاه‌های پنوماتیک.

جوراب‌های فشاری تدریجی (graduated compression stockings) به دلیل سهولتِ پوشیدن، پذیرش بهتر بیمار و کم‌دردسر بودن نسبت به بانداژ و دستگاه‌های پنوماتیک، اغلب تجویز می‌شوند. با این حال، همه بیماران این جوراب‌ها را تحمل نمی‌کنند و مشکل عدم پایبندی (noncompliance) شایع است.

در این مروری، شواهد فعلی مربوط به نقش درمانی جوراب‌های فشاری تدریجی و مشکلات مربوط به کاربرد آن‌ها بررسی می‌شود. (روش جستجوی ادبیات در بخش منابع و باکس مربوطه توضیح داده شده است.)

انواع جوراب‌ها و طبقه‌بندی‌های کاربردی

مکانیسم‌های اثر

جوراب‌های فشاری تدریجی با اعمال بیشترین فشار در مچ پا و کاهش تدریجی فشار به سمت بالای ساق، یک شیب فشار ایجاد می‌کنند که بازگشت خون را به سوی قلب تسهیل و از جمع‌شدن خون و ریفلاکس به پایین یا وارد شدن به شاخه‌های سطحی جلوگیری می‌نماید. کاهش قطر وریدها منجر به افزایش سرعت و حجم جریان خون و بهبود کارایی پمپ عضلانی اسکلتال می‌شود. به‌علاوه، فشرده‌سازی مناسب می‌تواند فشار وریدی بالای منطقه را کاهش دهد، تخلیه لنفاوی را تسهیل کند و از ادم بکاهد.

علاوه بر اثرات همودینامیک، شواهدی از تأثیرات فیزیولوژیک و بیوشیمیایی نیز وجود دارد که شامل بهبود اکسیژناسیون بافت (در مطالعاتی که با طیف‌سنجی مادون‌قرمز نزدیک سنجش انجام شده) و کاهش سیتوکین‌های التهابی در بافت زخم پس از درمان فشاری است. با این حال، مکانیسم‌های دقیق این تأثیرات هنوز به‌طور کامل مشخص نیست.

چگونه فشار جوراب‌ها درجه‌بندی می‌شود؟

جوراب‌های فشاری تدریجی بر اساس فشاری که در سطح مچ پا اعمال می‌کنند طبقه‌بندی می‌شوند. تولیدکننده‌ها با اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی فشارهای مربوطه را تعیین می‌کنند اما متأسفانه استاندارد واحد جهانی وجود ندارد که موجب سردرگمی شود. به‌طور کلی:

• فشار کم: < 20 mmHg (کلاس 1)
• فشار متوسط: 20–30 mmHg (کلاس 2)
• فشار زیاد: > 30 mmHg (کلاس 3 یا بالاتر)

فشار واقعی تحت تأثیر عوامل متعددی قرار می‌گیرد: خاصیت کشسانی و سختی پارچه، اندازه و شکل ساق بیمار، نحوه پوشیدن و فعالیت‌های بیمار.

محدودیت‌ها، منع مصرف و عوارض

جوراب‌های فشاری به‌طور کلی ایمن هستند اما در صورت عدم تطابق صحیح یا وجود شرایط زمینه‌ای می‌توانند منجر به مشکلاتی شوند. در زیر فهرست منع مصرفِ توصیه‌شده و عوارض گزارش‌شده آورده شده است.

عوارضی که گزارش شده‌اند شامل واکنش‌های تماسی آلرژیک، تغییر رنگ پوست، تاول، زخم پوستی و نکروز فشاری است. در یک کارآزمایی بزرگ (CLOTS trial 1) که اثر جوراب ران‌بلند را در بیماران پس از سکته بررسی کرد، عوارض پوستی نظیر شکستگی پوست و نکروز در گروه استفاده‌کننده از جوراب بیشتر از گروه کنترل بود (5.1% در برابر 1.3%).

بسیاری از این عوارض در صورت اندازه‌گیری و تطابق مناسب توسط پرسنل آموزش‌دیده قابل پیشگیری‌اند؛ اقدامات اصلاحی شامل جایگزینی جنس جوراب، کاهش درجه فشار، استفاده از مرطوب‌کننده‌ها و تعویض اندازه است.

عدم پایبندی (Noncompliance)

نرخ عدم پایبندی به پوشیدن جوراب‌های فشاری گزارش‌شده بین ۳۰–۶۵٪ متغیر است. دلایل شایع عبارتند از درد یا ناراحتی، دشواری در پوشیدن، احساس بی‌اثر بودن، گرمای بیش از حد، تحریک پوستی، هزینه و ظاهر نامطلوب. بسیاری از این موانع با توضیح کافی به بیمار، تغییر جنس یا کاهش فشار قابل حل است.

موارد بالینی و شواهد اثربخشی

جوراب‌های فشاری در طیف متنوعی از شرایط بالینی کاربرد دارند. در ادامه هر بخش با شواهد کلیدی ذکر شده است.

بیماری وریدی مزمن (Chronic venous disease)

بیماران مبتلا به بیماری وریدی مزمن ممکن است با درد، سنگینی، خارش، ادم، اگزما، لیپودرماتواسکلروز و زخم تظاهر یابند. سیستم CEAP برای طبقه‌بندی این بیماران به کار می‌رود (جدول در ادامه). استفاده از کمپرس به‌عنوان یک روش محافظه‌کارانه مطرح است؛ این روش واریس را درمان نمی‌کند اما می‌تواند علائم را تسکین دهد و از وخامت جلوگیری کند.

واریس بدون عوارض (Uncomplicated varicose veins)

شواهد برای اثربخشی جوراب‌های فشاری در واریس‌های بدون زخم متناقض است و مطالعات قبلی دارای نواقصی در طراحی بودند. برخی بررسی‌ها و متاآنالیزها نشان دادند که جوراب‌ها می‌توانند در بهبود علائم مانند درد و ادم مفید باشند اما شواهدی دربارهٔ پیشگیری از پیشرفت واریس یا کاهش عود وجود ندارد. نکتهٔ مهم این است که در برخی بررسی‌ها بیماران غیرپایبند حذف شده‌اند که می‌تواند نتایج را متأثر سازد.

برخی از مطالعات نشان داده‌اند فشار پایین هم می‌تواند تا حد زیادی علائم را کاهش دهد و میزان پایبندی را بهبود دهد. یک متاآنالیز نشان داد فشار ۱۵–۲۰ mmHg در کاهش ادم و علائم مؤثرتر از فشار‌های <10 mmHg یا عدم استفاده بوده اما بین فشار ۱۰–۲۰ و >۲۰ mmHg تفاوت معنادار دیده نشد.

نارسایی وریدی مزمن با تغییرات پوستی و زخم‌ها

شواهد با کیفیت بالا نشان می‌دهد زخم‌های وریدی سریع‌تر با درمان فشاری بهبود می‌یابند. در یک متاآنالیز، نسبت به بانداژها، جوراب‌های فشاری منجر به نسبت بیشتری از بهبودی زخم‌ها و زمان میانگین کوتاه‌تر برای ترمیم شدند. به‌علاوه، فشارهای بالا (۳۰–۴۰ mmHg) نسبت به فشارهای متوسط یا پایین مؤثرتر به نظر می‌رسند و ممکن است در پیشگیری از عود کمک‌کننده باشند.

استفاده پس از جراحی یا مداخلات وریدی

پس از عمل جراحی یا مداخلاتی مانند اسکلروتراپی، از کمپرس (بانداژ یا جوراب) معمولاً استفاده می‌شود، هرچند شواهد رندومایزِ کمی در این زمینه وجود دارد. برخی مطالعات نشان داده‌اند کمپرس پس از اسکلروتراپی احتمال تشکیل لخته و تغییر رنگ یا مات شدن عروق را کاهش می‌دهد، اما مطالعه‌ای که بیماران را پس از فوم اسکلروتراپی به صورت تصادفی به پوشیدن جوراب یا عدم پوشیدن آن تقسیم کرد، تفاوت معنی‌داری در نتایج نشان نداد.

در مجموع، بین انواع مختلف کمپرس تفاوت مشخصی یافت نشده است، ولی جوراب‌های فشاری معمولاً پذیرش بالاتری در بین بیماران دارند.

پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی (VTE) — بیماران بستری و سفر

مطالعات متعدد در بیماران بستری نشان داده‌اند که استفاده از جوراب‌های فشاری می‌تواند احتمال وقوع DVT را کاهش دهد، به‌ویژه زمانی که همراه با روش‌های دیگر مانند هپارین یا دستگاه‌های فشاری متوالی به‌کار رود. بررسی سیستماتیک در بیماران جراحی و پزشکی (غیر-سکته) نشان داد پوشیدن جوراب‌ها خطر DVT را کاهش می‌دهد، هرچند بسیاری از این مطالعات از مشکلاتی مانند اندازه کوچک نمونه و معیارهای نتیجه‌گیری مبتنی بر غربالگری (و نه حوادث علامت‌دار) رنج می‌بردند.

در یک متاآنالیز مرتبط با سفرهای طولانی، سفر طولانی‌مدت با افزایش خطر VTE همراه بود و شواهد نشان می‌داد پوشیدن جوراب فشاری می‌تواند وقوع DVT بدون علامت را در مسافران طولانی کاهش دهد. با این وجود هیچ یک از این مطالعات به‌اندازه کافی بزرگ نبودند تا تأثیر بر مرگ، آمبولی ریوی یا DVT علامت‌دار را مورد ارزیابی قرار دهند.

سندرم پس از ترومبوز (Post-thrombotic Syndrome)

این سندرم که عارضه‌ای از DVT است، می‌تواند از درد و ادم تا تغییرات پوستی شدید و زخم را ایجاد کند. یک متاآنالیز نشان داد که وقوع سندرم پس از ترومبوز شدید در بیمارانی که جوراب فشاری استفاده کرده‌اند کمتر از بیماران بدون کمپرس بوده است (نسبتِ وقوع کمتر). بر پایهٔ شواهد، NICE در انگلستان توصیه کرده است که بیمارانی با DVT پروگزیمال جوراب‌های زیرزانو با فشار بیش از 23 mmHg را حداقل به مدت دو سال بپوشند (پس از کاهش تورم و در صورت عدم وجود منع مصرف).

با این حال، یک کارآزمایی تصادفی دوسوکور بزرگ (SOX trial) شامل 806 بیمار نشان داد جوراب‌های فشاری اثر معنی‌داری در پیشگیری از سندرم پس از ترومبوز نداشتند؛ این نتیجه نیاز به تحقیقات بیشتر و بازنگری در توصیه‌ها را نشان می‌دهد.

درمان سندرم پس از ترومبوز با استفاده از جوراب فشاری مبتنی بر شواهد با کیفیت پایین است و نتایج مطالعات درمانی تا حدودی متناقض هستند.

لنف‌ادم و ادم مزمن

لنف‌ادم نتیجهٔ اختلال در تخلیه لنفاوی و تجمع مایع در اندام‌ها است. استاندارد بین‌المللی درمان لیمف‌ادم شامل درمان دِکانژِستیو پیچیده (مراقبت پوستی، ماساژ دستی لنفاتیک، تمرینات و کمپرس چندلایه) در فاز اول و استفاده از جوراب یا وسایل فشاری در فاز نگهداری است.

شواهد نشان می‌دهد جوراب‌های فشاری با فشار بالا (۳۰–۴۰ mmHg) در نگهداری کاهش حجم لنف‌ادم مؤثر هستند. به‌طور کلی، بالاترین فشار قابل تحمل توسط بیمار بیشترین فایده را خواهد داشت؛ با این حال در موارد خفیف‌تر یا ادم عمومی می‌توان از فشارهای پایین‌تر استفاده کرد.

ترومبوفلبیت سطحی

برای مدیریت ترومبوفلبیت سطحی، جوراب‌های فشاری می‌توانند به‌عنوان بخشی از برنامه درمانی همراه با درمان موضعی، آنتی‌کوآگولاسیون، ضدالتهاب‌ها یا جراحی استفاده شوند. استفاده از جوراب‌ها به کاهش علائم موضعی کمک می‌کند و ممکن است از گسترش ترومبوز جلوگیری نماید.

بارداری

در مطالعه‌های مختلف، جوراب‌های فشاری بهبود فیزیولوژی تخلیه وریدی و کاهش علائم مانند تورم، خستگی و درد پا را در حاملگی نشان داده‌اند. با این حال، شواهد برای جلوگیری از ایجاد واریس یا ادم در حاملگی ضعیف است و یک مرور سیستماتیک کوکران نتیجه‌گیری کرد که جوراب‌ها به‌طور قابل‌اعتمادی ادم بارداری را کاهش نمی‌دهند.

نتیجه‌گیری و پرسش‌های بی‌پاسخ

اگرچه سوالاتی در مورد استفادهٔ گستردهٔ جوراب‌های فشاری وجود دارد، شواهد با کیفیت بالا از اثربخشی آن‌ها در بیماران دارای نارسایی وریدی مزمن—به‌خصوص بیماران با زخم وریدی—حمایت می‌کند. شواهد با کیفیت پایین تا متوسط نشان می‌دهد جوراب‌ها ممکن است در پیشگیری از DVT در بیماران بستری مفید باشند، اما شواهد در بیماران جراحی و ارتوپدی ضعیف‌تر است. نتایج اخیر کارآزمایی‌های بزرگ (مانند SOX) نیز برخی توصیه‌ها را به چالش کشیده‌اند.

جدول: طبقه‌بندی بالینی بیماری وریدی مزمن (CEAP)

روش جستجو

نویسندگان مقاله اصلی پایگاه داده PubMed را برای یافتن مقالات پژوهشی اصلی، متاآنالیزها و مرورهای مروری جستجو کردند و عبارات جستجو شامل “compression stockings,” “compression hosiery” و “elastic stockings” بود. مقالات انسانی و انگلیسی مرتبط با ترومبوآمبولی وریدی، بیماری وریدی، زخم وریدی، ترومبوفلبیت سطحی، واریس، لنف‌ادم و بارداری مورد بررسی قرار گرفتند. علاوه بر آن، منابع مرور شده به‌صورت دستی نیز بررسی شد و راهنماهای بالینی مربوطه مورد مشورت قرار گرفتند.

مراجع

1. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53(Suppl):2S-48S.
2. Motykie GD, Caprini JA, Arcelus JI, et al. Evaluation of therapeutic compression stockings in the treatment of chronic venous insufficiency. Dermatol Surg 1999;25:116-20.
3. Moffatt C. Variability of pressure provided by sustained compression. Int Wound J 2008;5:259-65.
4. Agu O, Baker D, Seifalian AM. Effect of graduated compression stockings on limb oxygenation and venous function during exercise in patients with venous insufficiency. Vascular 2004;12:69-76.
5. Beidler SK, Douillet CD, Berndt DF, et al. Inflammatory cytokine levels in chronic venous insufficiency ulcer tissue before and after compression therapy. J Vasc Surg 2009;49:1013-20.
6. Palfreyman SJ, Michaels JA. A systematic review of compression hosiery for uncomplicated varicose veins. Phlebology 2009;24(Suppl 1):13-33.
7. Callam MJ, Ruckley CV, Dale JJ, et al. Hazards of compression treatment of the leg: an estimate from Scottish surgeons. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:1382.
8. Dennis M, Sandercock PA, Reid J, et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1958-65.
9. Wollina U, Abdel-Naser MB, Verma S. Skin physiology and textiles — consideration of basic interactions. Curr Probl Dermatol 2006;33:1-16.
10. Raju S, Hollis K, Neglen P. Use of compression stockings in chronic venous disease: patient compliance and efficacy. Ann Vasc Surg 2007;21:790-5.
11. Shingler S, Robertson L, Boghossian S, et al. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD008819.
12. Ziaja D, Kocelak P, Chudek J, et al. Compliance with compression stockings in patients with chronic venous disorders. Phlebology 2011;26:353-60.
13. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98.
14. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2005;111:2398-409.
15. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the management of varicose veins. Phlebology 2012;27(Suppl 1):2-9.
16. Benigni JP, Sadoun S, Allaert FA, et al. Efficacy of class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. Int Angiol 2003;22:383-92.
17. Varicose veins in the legs: the diagnosis and management of varicose veins. National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013.
18. Jungbeck C, Thulin I, Darenheim C, et al. Graduated compression treatment in patients with chronic venous insufficiency: a study comparing low and medium grade compression stockings. Phlebology 1997;12:142-5.
19. Amsler F, Blattler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders — a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:366-72.
20. Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis. Dermatol Ther 2010;23:375-88.
21. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000265.
22. Partsch H, Flour M, Smith PC. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence. Int Angiol 2008;27:193-219.
23. Amsler F, Willenberg T, Blattler W. In search of optimal compression therapy for venous leg ulcers: a meta-analysis of studies comparing diverse bandages with specifically designed stockings. J Vasc Surg 2009;50:668-74.
24. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD002303.
25. Mariani F, Marone EM, Gasbarro V, et al. Multicenter randomized trial comparing compression with elastic stocking versus bandage after surgery for varicose veins. J Vasc Surg 2011;53:115-22.
26. Hamel-Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, et al. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomised controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:500-7.
27. Kern P, Ramelet AA, Wutschert R, et al. Compression after sclerotherapy for telangiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled study. J Vasc Surg 2007;45:1212-6.
28. Kearon C, O’Donnell M. Graduated compression stockings to prevent venous thromboembolism in hospital: evidence from patients with acute stroke. Pol Arch Med Wewn 2011;121:40-3.
29. Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, et al. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD001484.
30. Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2009;151:180-90.
31. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, et al. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet 2001;357:1485-9.
32. Clarke M, Hopewell S, Juszczak E, et al. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD004002.
33. Saedon M, Stansby G. Post-thrombotic syndrome: prevention is better than cure. Phlebology 2010;25(Suppl 1):14-9.
34. Cohen JM, Akl EA, Kahn SR. Pharmacologic and compression therapies for postthrombotic syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. Chest 2012;141:308-20.
35. Musani MH, Matta F. Yaekoub YA, et al. Venous compression for prevention of post-thrombotic syndrome: a meta-analysis. Am J Med 2010;123:735-40.
36. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. NICE; 2012.
37. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:249-56.
38. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759-62.
39. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al.; SOX Trial Investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8.
40. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161:2105-9.
41. Prandoni P. Elastic stockings, hydroxyethylrutosides or both for the treatment of post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2005;93:183-5.
42. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2013;46:1-11.
43. Lay-Flurrie K. Use of compression hosiery in chronic oedema and lymphoedema. Br J Nurs 2011;20:418,20,22.
44. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD004982.
45. Nilsson L, Austrell C, Norgren L. Venous function during late pregnancy, the effect of elastic compression hosiery. Vasa 1992;21:203-5.
46. Thaler E, Huch R, Huch A, et al. Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study. Swiss Med Wkly 2001;131:659-62.
47. Bamigboye AA, Smyth R. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD001066.